ご予約の申し込み

必ずお読みください

銀座みゆき通り美容外科では、無料で診察・カウンセリングを行っております。ご予約は24時間受付しておりますので、予約フォームにご入力後に送信してください。

  • 送信後3分以内に受付完了メールを自動配信いたします。メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。恐れ入りますが、再度ご入力、ご送信をお願いします。
  • ご予約日時が決まり次第、予約確定メールを返信いたします。原則として24時間以内に返信しておりますが、診療状況により返信が数日後になる場合もございます。従いましてご予約の日程は数日～1週間程度の余裕を持ってお申し込み下さい。お急ぎの方は電話予約が確実です。

ご相談・ご予約フリーダイアル

メール予約フォーム

●は必須項目です。必ずご入力下さい。

メールアドレス ●
↓※確認のため再入力願います。
お名前

（※全角でご入力下さい。）
ふりがな ●
（※全角ひらがなでご入力下さい。）
ご年齢 ● 歳
ご住所 都道府県名
市区町村名  ※全角でご入力下さい
電話番号 ●
例：090-0000-0000 ご自宅も可
ご予約希望日 ●
第一希望 月 日 ～
第二希望 月 日 ～
第三希望 月 日 ～
時間調整 ●

当院予約状況により若干の時間の変更をお願いする場合がございます。時間の調整が可能かお答えください。

可 　　 不可
日時について
ご予約の種類 ●
ご相談の項目 ●

※複数選択可
ご相談内容
（250文字以内でお願いします）
当院来院回数 ●

当院への来院は今回が初めてですか？

はい　　 いいえ
アンケート

当院のホームページを何でお知りになられましたか？
※複数選択可

  • “インターネット検索”とお答え頂いた方は、検索されたキーワードをお教え下さい。
  • “ＴＶ・新聞・雑誌の取材や記事”とお答え頂いた方は、ご覧になられた媒体をお教え下さい。
メールマガジン受信

当院からのキャンペーンやプレゼント情報などの情報メールをご希望しますか？

はい　　 いいえ